Los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.
Based on your location, this form is not available. To better assist you in your healthcare needs, please call (855) 720-7448.
Procesando... Espera por favor.
Algo salió mal. Inténtalo nuevamente más tarde.
Gracias por tu envío.
Imprímelo y consérvalo para tus registros.
Envía tu información por correo electrónico para tus registros.
Información del paciente
Ubicación:
Nombre del paciente:
Inicial del segundo nombre del paciente:
Apellido de soltera de la paciente:
Apellido del paciente:
Fuera de los Estados Unidos:
Sí
No
Estado de nacimiento:
País de nacimiento:
Fecha de nacimiento del paciente:
Número de seguro social del paciente: XXX-XX-XXXX
Etnia:
Idioma preferido:
Preferencia religiosa:
Género:
Estado civil:
Raza:
Dirección del paciente:
Ciudad:
Fuera de los Estados Unidos:
Sí
No
Estado:
País:
Código postal:
Número de teléfono:
Número de celular:
Dirección de correo electrónico:
¿Te gustaría recibir nuestro boletín electrónico?:
Sí
No
¿Cuál es la mejor manera de contactarnos contigo?:
Correo electrónico
Teléfono
¿Cuál es el mejor momento para contactarnos contigo?:
Por la mañana
Por la tarde
Por la noche
Empleo
Situación laboral:
Nombre del empleador:
Ciudad del empleador:
Estado del empleador:
Código postal del empleador:
Teléfono del empleador:
Admisión
¿Eres un paciente recurrente?:
Sí
No
¿Estás embarazada?:
Sí
No
¿Eres un sustituto?:
Sí
No
Médico de atención primaria/médico de familia:
Nombre del médico de admisión/a cargo:
Fecha de admisión prevista:
Tipo de procedimiento/examen:
Parte responsable
Garante igual que el paciente:
Sí
No
Nombre del garante:
Apellido del garante:
Relación:
Número de seguro social del garante: XXX-XX-XXXX
Dirección del garante:
Ciudad:
Estado:
País:
Fuera de los Estados Unidos:
Sí
No
Código postal:
Número de teléfono:
Situación laboral:
Nombre del empleador:
Contacto de emergencia
Nombre del Contacto:
Relación:
Número de teléfono:
Nombre del contacto secundario:
Relación:
Número de teléfono:
Seguro
¿Tienes seguro?:
Sí
No
Información del seguro principal
Compañía de seguros principal:
Número de teléfono de la compañía de seguros:
Número de teléfono de precertificación:
Dirección de la compañía de seguros:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Suscriptor igual que el paciente:
Sí
No
Nombre del suscriptor:
Apellido del suscriptor:
Número de seguro social del suscriptor: XXX-XX-XXXX
Fecha de nacimiento del suscriptor:
Número de póliza de seguro:
Número de grupo de póliza de seguro:
Información del seguro secundario
¿Tienes seguro secundario?:
Sí
No
Nombre de la compañía de seguro secundario:
Número de teléfono de la compañía de seguros:
Número de teléfono de precertificación:
Dirección de la compañía de seguros:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Suscriptor igual que el paciente:
Sí
No
Nombre del suscriptor:
Apellido del suscriptor:
Número de seguro social del suscriptor: XXX-XX-XXXX
Fecha de nacimiento del suscriptor:
Número de póliza de seguro:
Número de grupo de póliza de seguro:
Si hay un pasivo financiero (es decir, copago, deducible, etc.), ¿cuál es tu método de pago preferido?:
{{ data.step }}
{{ data.step }}
{{ data.title }}
{{ data.step }}
{{ data.step }}
{{ data.title }}